Sestry v ZSS – nástroj kvality v starostlivosti o vážne a dlhodobo chorých


Zuzana Fabianová
Ošetrovateľské centrum/ZSS Slnečný dom, n.o.
predstaviteľ manažmentu pre kvalitu

resumé
Vážne a dlhodobo chorého seniora si v nemocnici dlho „nepodržia“. Po zvládnutí akútnych zdravotných ťažkostí hospitalizácia končí a veľmi rýchlo nastupuje problém zabezpečenia adekvátnej ošetrovateľskej starostlivosti. Blízki pacientov by chceli veriť, že v zariadeniach sociálnych služieb je primeraná odborná pomoc štandardom. To sú ich očakávania. Aká je však skutočnosť? Sme na starostlivosť o vážne a dlhodobo chorých seniorov v ZSS pripravení?

V našich zariadeniach (ADOS, Dom ošetrovateľskej starostlivosti, Špecializované zariadenie v Humennom, ZSS Slnečný dom) sme od roku 2000 ošetrili viac ako 1700 vážne a dlhodobo chorých klientov. Starostlivosť trvala individuálne hodiny/dni/mesiace a v niektorých prípadoch aj roky. Od roku 2005 intenzívne budujeme optimálny model starostlivosti o vážne a dlhodobo chorých v podmienkach našej spoločnosti, na základe prieskumov spokojnosti a zisťovania očakávaní klientov a ich blízkych. Kľúčovým nástrojom trvalého zlepšovania je pre nás systém manažérstva kvality (ISO 9001:2008). Náš tím dlhodobo prehodnocuje a optimalizuje  organizáciu starostlivosti s cieľom redukovať riziká a posilniť pozitívne výstupy starostlivosti.

Zraniteľnosť klientely

Hneď od prijatia klienta sa naše sestry a celý ošetrovateľský tím musí zaoberať prítomnými problémami, ktoré často prinášajú pocity bolesti a menejcennosti. Časté sú napr. kontraktúry svalstva, zhoršujúce sa dekubity, dehydratácia, rany, zapareniny, podvýživa v dôsledku nenaplnených špecifických  nutričných potrieb, chronická zápcha, krvácajúce hemoroidy, oslabená imunita, či náchylnosť k infekciám so závažným priebehom. Naši klienti mávajú narušené životné funkcie, chronicky im zlyháva srdce, pľúca, obličky, trpia zhoršenou funkciou mozgu, v dôsledku ktorej je bežná porucha kognitívnych funkcií, problémová adaptácia, poruchy spánku apod.

Prepojenosť starostlivosti – spoločenská zodpovednosť manažmentu

Na základe našich skúseností a dôkladného poznania potrieb klienta si proces komplexnej zdravotnej a sociálnej starostlivosti „bez“ alebo napr. len s jednou sestrou nedokážeme predstaviť. Dlhodobo chorý, nesebestačný senior, bez ohľadu na to, v akom druhu zariadenia sa nachádza, potrebuje kvalitnú ošetrovateľskú i sociálnu starostlivosť zároveň. Koncepciu úzko prepojenej zdravotnej a sociálnej starostlivosti uplatňujeme takmer identicky v oboch zariadeniach sociálnych služieb i v dome ošetrovateľskej starostlivosti (ústavné zdravotnícke zariadenie). Je to model starostlivosti, akú náš klient naozaj potrebuje, a akú si želá on i jeho blízki. Zabezpečenie a zdokonaľovanie tohto modelu vníma manažment ako morálny záväzok voči spoločnosti. Aj keď to vôbec nie je jednoduché, bez výhovoriek, prečo sa to nedá, dlhodobo usilujeme o nachádzanie riešení a nevyhnutných finančných a personálnych zdrojov.

„Azda by to tak mohlo byť, rukami telo poliečiť, a tam, kde sa už nedá – na ťažkej ceste k nebesám, tak ako Matka Tereza, rozdávať lásku, pomoc, cit. Chceli sme sa Jej podobať a rozhodne sa pokúsiť pomôcť dlhšie a lepšie žiť, byť chorým ľuďom mamkami – preto sme chceli byť sestrami.“
(úryvok z Hymny sestier)

Sestry ako vzácny druh

Nájsť a udržať si vzdelané a motivované sestry nie je vôbec ľahké. Je paradoxom, že práve vzdelané a erudované sestry pociťujú veľkú zodpovednosť a v neprítomnosti lekára je pre nich ošetrovanie ťažko chorých nesmierne psychicky zaťažujúce. Z uvedených dôvodov si dávame záležať na vzdelávaní, individuálnych rozhovoroch, motivácii, rôznych bonusoch a k prípadným nedostatkom pristupujeme konštruktívne, no ľudsky, aby sme minimalizovali pocity zlyhania a demotivácie pre ďalšiu prácu. Organizovaná sesterská starostlivosť je jedným z kľúčových predpokladov pre pripravenosť zariadení na zvládnutie vážnych stavov. Ak nám záleží na vývoji zdravotného stavu a prevencií očakávaných komplikácií, musíme zabezpečiť, aby sestra bola v blízkej prítomnosti dlhodobo chorého 24 hodín denne a 7 dní v týždni. Vzdelaná a motivovaná sestra v sebe skrýva neuveriteľný potenciál. Svojim myslením a činnosťami dokáže stabilizovať stav väčšiny ohrozených klientov.

Manažment rizík od prvého dňa

Už pri príjme klienta do ZSS prebieha komplexné zhodnotenie, ktoré je zamerané nielen na zber údajov z dokumentácie a rozhovoru s blízkymi klienta, ale aj na cielené posúdenie rizika náhleho zhoršenia zdravotného stavu v prvých a ďalších dňoch pobytu v zariadení v dôsledku nedostatočného vstupného podchytenia individuálnych rizík, chýbaniu dôležitých informácií o zdravotnom stave a liečbe klienta. Vstupné posúdenie (rizík) zdravotného stavu v súlade s touto metodikou realizované vyplnením prvej strany dekurzu pri príjme klienta, čiastočne ešte počas prítomnosti blízkych. Ak blízki nie sú prítomní, zber informácií je možné realizovať aj telefonicky. Prvú stranu dekurzu „Zhodnotenie a manažment rizík“ vypĺňa tímová sestra/asistent manažmentu realizujúci príjem. Vo formulári sú symbolom „ucha“ označené oblasti, na ktoré je potrebné sa pýtať blízkych, symbolom „oka“ oblasti, ktoré je potrebné podložiť objektívnym fyzikálnym vyšetrením klienta tímovou sestrou (aspekcia, auskultácia, palpácia, perkusia), ktorá realizuje príjem. Po rokoch skúseností sme vybrali 10 najčastejších rizík – príčin náhleho a niekedy žiaľ až nezvratného zhoršenia zdravotného stavu, následkom ktorých sa dá preventívnymi opatreniami predísť.

  1. riziko agresivity alebo sebapoškodenia,
  2. riziko hypoglykemického šoku,
  3. riziko anafylaktického šoku,
  4. riziko epileptického záchvatu,
  5. riziko obehového zlyhania,
  6. riziko embólie,
  7. riziko zápalu/infekcie,
  8. riziko hypertenzie,
  9. riziko dehydratácie,
  10. riziko depresie/zlej adaptácie.

K uvedeným rizikám sme vypracovali efektívnu metodiku prevencie, ktorá sa realizuje hneď v prvých hodinách pobytu klienta v ZSS.

Zdravotný stav pod drobnohľadom

Každý deň je stav klientov na oddelení hodnotený v rámci krátkej porady garanta ošetrovateľskej starostlivosti s vedúcou sestrou, službu konajúcou tímovou sestrou a vedúcim pomocného ošetrovateľského/opatrovateľského personálu. Tímový rozhovor napomáha komplexnejšiemu a efektívnejšiemu riešeniu nových i dlhodobejších problémov a nežiaducich  zmien v zdravotnom stave klientov. Ak činnosti v rámci kompetencií sesterskej starostlivosti nepostačujú, tímová sestra oslovuje ošetrujúceho lekára, ktorý je k dispozícii min. raz týždenne fyzicky a počas každého dňa na telefóne. Telefonická konzultácia má danú štruktúru. Veľkým pomocníkom sú tzv. minimanuály – pre efektívne konzultácie s lekárom pri zhoršení stavu. Minimanuály predstavujú súbor návodov a odporúčaní, ktoré boli vytvorené pre rýchle použitie pri vzniknutých zdravotných komplikáciách u klienta. Znamenajú možnosť čo najlepšie komplexne pristúpiť k riešeniu zhoršenia zdravotného stavu klienta s cieľom redukovať možné komplikácie na minimum. Sestra ich má kedykoľvek „po ruke“, sú umiestnené na pracovisku sestier v obale s Hlásením služieb tímových sestier, slúžia ako prevencia situácií, keď sa pri komunikácii s lekárom v dôsledku napr. opomenutia niektorého vyšetrenia, prehodnotenia doterajšej liečby, neurobí maximum pre záchranu alebo stabilizáciu zdravotného stavu klienta. Vždy totiž treba počítať s rizikom komunikačných šumov, zlyhania ľudského faktora apod. Minimanuály sú otvoreným dokumentom, ktorý je možné kedykoľvek doplniť, rozšíriť, či upraviť na základe nových skúseností, poznatkov.

Nezanedbať, nepodceniť

Neplánovanú neprítomnosť sestry na zmene považujeme za rizikovú situáciu, na ktorej zvládnutie máme pripravenú krízovú metodiku. Podávanie, dávkovanie liekov, kontrola expirácie liečiv, dokumentovanie dochádzajúcich liečiv nesmie vykonávať nik iný ako tímová sestra. Pri takom veľkom množstve liečiv rôznych foriem, zloženia je veľké riziko, že nedostatočne kvalifikovaný zamestnanec, napr. opatrovateľ by podal napr. liek v nesprávnej dávke alebo si nevšimol, že liek je napr. po expirácii, a vôbec by nerozpoznal jeho nežiaduci účinok alebo prudkú alergickú reakciu. Nikto by sa tomu nemohol čudovať, lebo  problematika liekov je zložitá (študenti zdravotníckych odborov sa jej venujú naozaj podrobne a v rámci viacerých odborných predmetov).

Nedostatok, ktorého sa najviac obávame, je zanedbanie starostlivosti. V zariadení, kde chýba organizovaná sesterská starostlivosť, s veľkou pravdepodobnosťou u niektorých klientov dochádza k neskorému posúdeniu novovzniknutých známok infekcií a postrehnutiu chorobných príznakov až v pokročilom štádiu. Môže unikať adekvátny príjem tekutín, nežiaduce účinky liekov, napr. prílišné zriedenie krvi pri podávaní antikoagulačných liekov. Sporadické alebo chýbajúce hodnotenia vitálnych funkcií, či posúdenie glykémie prináša nepostrehnutie postupného zhoršovania a dekompenzácie orgánov, napr. srdca.

Odborné zručnosti sestier sú na nezaplatenie: podanie infúzie pri nízkom príjme tekutín, intravenóznej ATB liečby pri pneumónii, odber krvi aj na súrne vyšetrenie, lieky injekčnou formou (napr. Hydrocortison a Oxyphylin) po ordinácii lekárom, či podanie kyslíka pri vyhodnotenej nízkej saturácii kyslíka.

Dôležité je aj podchytenie a riešenie „chronických problémov“, ako napríklad malnutrície, resp. zhoršeného príjmu potravy od najjednoduchších krokov – presné monitorovanie príjmu potravy, hľadanie príčiny zhoršovania, dokrmovanie, podávanie doplnkov nutričnej výživy, odborné vyšetrenia až po prípadné zavedenie sondy a následnú starostlivosť. Nedostatočné ošetrovanie a priebežné hodnotenie hojenia rán sestrou by mohlo viesť k mnohým, aj život ohrozujúcim stavom. Osobitnú skupinu problémov tvoria komplikácie z imobility, ktoré sestry riešia už pri príjme, príp. aj v priebehu pobytu klienta v zariadeniach spolu s rehabilitačnými pracovníkmi, tým redukujú mnohé problémy, ako sú kontraktúry, dekubity, prevencia a liečba osteoporózy… Ďalej nemenej dôležitý je Program prevencie pádov a úrazov klientov, ktorý v zariadeniach funguje a má preukázateľné výsledky, podchytenie očkovaní, manažment bolesti, či pravidelné kontroly glykémie, kália.

Častým fenomenóm hlavne u klientov prichádzajúcich z domáceho prostredia je absencia potrebných vyšetrení, kontrol u odborných lekárov z rôznych dôvodov. Sestry v zariadeniach už pri príjme zisťujú a vyhodnocujú potrebné informácie, následne hľadajú riešenie (konzultácia s lekárom, lekárska vizita, zabezpečenie vyšetrenia a transportu klienta…), tým prispievajú k stabilizácii zdravotného stavu klientov  a zlepšovaniu kvality ich života. Erudované sestry a celý ošetrovateľský tím nezatvárajú oči pred problémami klientov, naopak – adekvátne ich prehodnocujú a riešia, neustále majú na mysli dobro klienta, jeho pohodu, skutočnosti, ktoré korešpondujú so základnými princípmi ošetrovateľstva. Činnosti sestier (rovnako ako iné oblasti starostlivosti) sú pravidelne kontrolované a hodnotené v rámci Programu auditov a kontrol. Zistenia z checklistov sú dobrým východiskom na neustále zlepšovanie organizácie a zefektívňovanie činností.

Akčný prístup k záchrane života

Kolapsové stavy u vážne a dlhodobo chorých seniorov nie sú ničím výnimočným. Stáva sa, že počas aktivizácie, sociálneho programu alebo kŕmenia sa začne klient napr. dusiť, modrať, dochádza k zástave dýchania, srdcovej činnosti. Sú to dramatické situácie, keď je každý z personálu v strehu.  Práve tímová sestra dokáže efektívne manažovať tieto situácie. Kým príde sanitka, resuscitujeme ambuvakom, umelou masážou srdca, prípadne podáme kyslík. Prichádzajúci lekár už môže pracovať s EKG záznamom, hlásime hladinu glykémie, saturácie kyslíka. Nikdy sa hneď nevie, čo je príčinou náhleho zhoršenia zdravia a ani to, ako náš spoločný boj prinavrátenia pacienta  dopadne, ale vďaka profesionálnemu prístupu sestier sa u väčšiny klientov podarilo stav zastabilizovať, a niekedy dokonca už pred príchodom sanitky.

Včasná pomoc bez potreby hospitalizácie

Veríme, že na základe našich skúseností prezentovaných v tomto článku je zrejmé, že zariadenia sociálnych služieb nielenže potrebujú sestry, ale je nevyhnutné, aby sesterská starostlivosť bola vhodne organizovaná, kontrolovaná, prehodnocovaná a vedená v rámci komplexne zavedeného systému manažérstva kvality v organizácii. V ZSS s nesebestačnými klientmi by podľa našich skúseností malo ísť o kontrolovanú podmienku kvality poskytovanej starostlivosti. Bola by to efektívna cesta ku garancii potrebnej prevencie nedostatočného riešenia komplikácií a zdravotných rizík u gerontov.

Výkony poskytované cestou ADOS sú žiaľ časovo ohraničené, na rozdiel od skutočnej potreby klienta, kde hranice nejestvujú. Už v minulosti (r. 2011) sme v pracovnom materiáli pre Ministerstvo zdravotníctva navrhovali „balíček financií“ na ošetrovateľskú starostlivosť pre zariadenia sociálnych služieb pri splnení určených kritérií na jeho poskytnutie. O jeho výške by rozhodovala ošetrovateľská záťaž (ev. stupeň bezvládnosti) u klienta, ale aj personálna a organizačná pripravenosť zariadenia pre kvalifikovanú starostlivosť počas 24 hodín a 7 dní v týždni. Určite je to možné a reálne, u nás to takto v praxi funguje (zatiaľ aj bez „balíčka“) a už roky a starostlivosť neustále zdokonaľujeme. Mnohokrát pritom riešime problémy, ktoré by asi mal riešiť niekto iný, a prináša to so sebou ďalšie, podľa niekoho možno zbytočné riziká, ale zodpovednosť za zdravie a život občanov, ktorých máme v opatere, je pre nás zaväzujúca.

Keď si uvedomíme, že obyvateľstvo starne a rýchle narastá skupina vážne a dlhodobo chorých, a keď si pripustíme skutočnosť, že čoskoro sa v problémovej skupine môžu ocitnúť nielen naši rodičia, ale i my samy, mali by sme mať dostatočný pocit spoločenskej zodpovednosti za podporu rozvoja kvality starostlivosti o najbezvládnejšiu skupinu občanov. Táto cesta starostlivosti o vážne a dlhodobo chorých pod taktovkou zdravotných sestier je cestou modernou, proeurópskou. Veríme, že aj v zahraničí fungujúci a rokmi overený kvalitný model starostlivosti sa podarí uplatniť a naďalej rozvíjať aj u nás.

Literatúra:
[1]    GLADKIJ, I. – kol. 2003. Managment ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003. 380 s. ISBN 80-7226-996-8
[2]    MALÍKOVÁ, E.  2011. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 328 s. ISBN 978-80-247-3148-3
[3]    PAULOVÁ, I. 2013. Komplexné manažérstvo kvality. Bratislava: Iura Edition, 2013. 160 s. ISBN 978-80-8078-574-1
[4]    ŠKRLA, P. – ŠKRLOVÁ, M. 2008. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 199 s. ISBN 978-80-247-2616-8

Dokumety:
[1] Zákon NR SR č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona o živnostenskom podnikaní.