Rozvoj kvality dlhodobej starostlivosti o zdravie bezvládnych seniorov v kontexte riadenia rizika pokračujúceho zhoršenia zdravotného stavu


Zuzana Fabianová
Ošetrovateľské centrum, s.r.o.
Zariadenie sociálnych služieb Slnečný dom, n.o.
Riaditeľka pre odborné a personálne činnosti

Trojica zariadení – Ošetrovateľské centrum, s.r.o., občianske združenie Ošetrovateľské centrum a Zariadenie sociálnych služieb Slnečný dom, n.o. zabezpečujú rôzne formy starostlivosti o vážne a dlhodobo chorých ľudí pod záštitou skúsených zdravotných sestier. Dom ošetrovateľskej starostlivosti bol v roku 2005 vôbec prvým ústavným zdravotníckym zariadením na Slovensku vedeným sestrami. Ukázalo sa, že tento druh služby, podobne ako vo vyspelom zahraničí, má svoje opodstatnenie aj na Slovensku. Zariadenia fungujú ako malé, dynamické pracoviská, ktoré liečia predovšetkým dôslednou ošetrovateľskou starostlivosťou. Sú dôkazom, že sestry majú veľký potenciál pozitívne ovplyvniť vývoj zdravotného stavu vážne chorého seniora. Za zodpovedným prístupom vodcov je hlboké presvedčenie, že bezvládni seniori si zaslúžia tú najlepšiu starostlivosť. Služby sú určené najťažším stavom bezvládnosti, choroby a ohrozenia zároveň. Typickým pacientom je senior, u ktorého sa zdravotný stav vážne zhoršil, napríklad z dôvodu mozgovej príhody, úrazu, či zhoršenia chronického ochorenia. Najväčším úspechom organizácie na národnej úrovni bola Národná cena SR za kvalitu v roku 2015, ktorú si sestry prevzali z rúk prezidenta SR. V rámci tejto súťaže organizácia prešla prísnym samohodnotením a následne posúdením používania princípov riadenia kvality podľa európskeho modelu výnimočnosti (EFQM). Aj vďaka tejto skúsenosti komplex troch organizácií dokáže ošetrovateľské služby rozvíjať rovnomerne, komplexne, pri zohľadnení všetkých aspektov ich riadenia, vrátane cieľavedomého rozvoja etiky firmy a spoločenskej zodpovednosti.

V slovenských zariadeniach dlhodobej starostlivosti (ďalej len „LTC“ – Long therm care) sú čoraz častejšie umiestnené osoby s významným rizikom zhoršenia zdravotného stavu – rizikoví seniori s ranami, dekubitmi, podvyživení, ohrození infekciou, rozvojom kontraktúr atď. Dôvodom je stúpajúci vek, demografický vývoj, pribúdanie seniorov vo fáze imobility, nesebestačnosti, s početnými vážnymi ochoreniami. Séria prítomných chorôb, rizík v kombinácii s neschopnosťou nielen samostatne uspokojovať, ale často aj dožadovať sa uspokojovania najzákladnejších potrieb determinuje očakávané zhoršovanie zdravotného stavu.

Podľa Eliášovej je približne 30 % seniorov indikovaných pre dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť. Ide o krehkých a úplné závislých seniorov. Medzi faktory krehkosti patrí veľmi vysoký vek, pokles mobility, dizabilita, slabé fyzické zdravie, multisystémové zhoršenie, či pokles kognitívnych funkcií. Úplne závislý senior potrebuje celodennú starostlivosť, pomoc rodiny a opatrovateľa (Eliašová, 2016).

Stabilizácia a zlepšenie kvality života rizikových seniorov predpokladá realizáciu celého radu aktivít, v prvom rade k zvládnutiu akútnych, život ohrozujúcich rizík, liečby rán, zlepšenia stavu nutrície. Tieto a mnohé ďalšie intervencie je potrebné dennodenne plánovať, realizovať, hodnotiť ich efekt.

Ošetrovateľstvo je zamerané predovšetkým na zdravie a plní funkciu prevencie vzniku chorôb a ochrany zdravia. Sestry sa svojou činnosťou, konkrétnymi ošetrovateľskými intervenciami podieľajú na prevencii na všetkých jej úrovniach: primárnej, sekundárnej a terciárnej. Terciárna intervencia sa pritom uplatňuje v situácii, keď sa už ochorenie prejavilo. Jej cieľom je zmierniť, obnoviť zdravie, prípadne zmierniť následky chorôb (Eliašová, 2016).

Tento druh prevencie je pre LTC pracoviská kľúčový. Včasné a kontinuálne poskytnutie primeranej zdravotnej starostlivosti v potrebnom rozsahu a forme môže mať priamy vplyv na kvalitu a dĺžku života dlhodobého pacienta.

Kompetentné, komplexné poskytovanie adekvátnej starostlivosti tejto skupine chorých sa odvíja od kontinuálnej prítomnosti zdravotných sestier každý deň, 24 hodín denne. V LTC starostlivosti vzhľadom na sporadickú prítomnosť lekárov a vysoké nároky na ošetrovateľskú starostlivosť je poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti sestrami kľúčovým nástrojom zabezpečenia primeranej kvality poskytovaných služieb. Z uvedených dôvodov by mal byť potenciál sestier v LTC zariadeniach neustále zvyšovaný, rozvíjaný, s cieľom maximalizovať benefity pre ošetrovaných klientov v súlade s poslaním ošetrovateľstva ako vedy. Sestry sú nosné piliere kvalitnej starostlivosti, ak ide o uvedomelé sestry, ktoré sú systematicky trénované a koučované pre optimálny manažment zdravia, prevencie zhoršovania a očakávaných komplikácií (Fabianová, 2014).

V súčasnosti v zariadeniach sociálnych služieb úroveň poskytovanej starostlivosti o zdravie nie je posudzovaná alebo kontrolovaná žiadnou externou inštitúciou. Dôležité aspekty starostlivosti o zdravie, napr. bezpečnosť spôsobu zabezpečenia liečiv, predchádzanie dekubitom a pádom, dehydratácii, liečba rán, podvýživy, úroveň zmieňovania utrpenia a bolesti sú otázkou uvedomelého prístupu vedenia a personálu zariadení. Nie sú definované štandardy, či kritériá pre kvalitnú LTC. Pri súčasne postavenej legislatíve sa javí, akoby táto časť starostlivosti nebola vôbec podstatná pre ďalšiu kvalitu života chronicky chorého zvlášť, ak sa stal prijímateľom sociálnej služby, umiestneným v sociálnom zariadení. Z praktických skúseností našich pracovísk pritom vyplýva, že je to dôležitá a zložitá agenda, ktorú celkom určite zásadne ovplyvňuje kvalitu a dĺžku života týchto občanov. Žiaduca je realizácia koncepcie prepojenia sociálnej a zdravotnej starostlivosti, vytvorenie a naplnenie modelu organizovanej nepretržitej sesterskej starostlivosti ako nástroja kvality.

V Zariadení sociálnych služieb Slnečný dom Humenné praktizujeme nástroje nad rámec legislatívnych požiadaviek pre zariadenia sociálnych služieb v SR, a to aj na základe dlhodobého porovnávania sa a prenášania dobrej zahraničnej praxe.

Rozvoj kvality dlhodobej starostlivosti o zdravie bezvládnych seniorov v kontexte riadenia rizika pokračujúceho zhoršenia zdravotného stavu

Metódy skúmania a posudzovania kvality ošetrovateľskej starostlivosti

Na pracoviskách je zavedený systém manažérstva kvality podľa ISO 9001:2006 a pracoviská pracujú tiež v súlade s princípmi totálneho manažérstva kvality (TQM), konkrétne modelu výnimočnosti EFQM.

Ako jeden z kľúčových procesov v mape procesov je od r. 2009 definovaný hlavný proces Komplexná zdravotná a sociálna starostlivosť.

Jedným z cieľových ukazovateľov výkonnosti procesu vo vzťahu k cieľom a rizikám procesu je zvládnutie rizika destabilizácie. Našim kritériom je maximálne 20 prípadov zhoršenia zdravotného stavu za 6 mesiacov, ktoré ústi do hospitalizácie alebo smrti. Zároveň je potrebné zachovať maximálne 2 prípady zhoršenia za týždeň.

Využitie meraní v rámci inovácií: Pri nedodržaní kritéria v prvej fáze prebieha doposúdenie, teda krížová kontrola sesterským pracoviskom. Prostredníctvom checklistu sa spätne posúdi komplexná starostlivosť o zdravie pred zhoršením zdravotného stavu. Checklisty pre objektívnu kontrolu správnosti ošetrovateľských intervencií pred zhoršením zdravotného stavu sa používajú pri všetkých prípadoch zhoršenia.

Informácie zo spätnej analýzy výrazne prispievajú ku kontinuálnemu vývoju prístupov v rámci celého systému riadenia vo všetkých organizáciách. Na základe tejto analýzy vznikli a ďalej sa vyvíjajú desiatky inovácií v starostlivosti s dôrazom na prevenciu.

K tomuto kritériu sa zároveň viaže náš návrh na tvorbu koncepcie posudzovania kvality poskytovateľov v prepojení na úspech v predchádzaní fatálnej destabilizácii.

Riadenie rizika pokračujúceho zhoršenia zdravotného stavu

Destabilizácie meriame od roku 2015 a v tomto čase sme tiež začali vyvíjať metodiku k destabilizácii, ktorá sa postupne vyvíja a v súčasnosti obsahuje celý rad opatrení, ktoré odďaľujú predčasné úmrtie. Naša interná metodika podchytáva tie najproblémovejšie oblasti starostlivosti, slabé miesta, ktoré často v minulosti spôsobili destabilizáciu, pretože v praxi sa na ne zvyklo zabúdať, no zároveň definuje nové mechanizmy, ktoré nám pomáhajú účinne kompenzovať nedostatky celého systému zdravotnej starostlivosti. Samozrejme, ide predovšetkým o prácu sestier, ktoré dokážu zodpovednou, perfektne organizovanou starostlivosťou nezabudnúť na žiaden kľúčový aspekt starostlivosti 24 hodín denne.

Možnosti úspešného riadenia rizík – príklady z metodiky Manažérstvo rizík zhoršenia zdravotného stavu:

  • pátranie po ukazovateľoch destabilizácie v období pred prijatím klienta,
  • supervízia pred prijatím požadovaných indikátorov stabilizácie (krvné testy),
  • príjem TOP sestrami pracovísk,
  • angažovanosť manažéra sesterskej starostlivosti pri každom príjme,
  • príjem orientovaný na podchytenie typických rizík v LTC starostlivosti,
  • checklist pri každom zhoršení (spätné posúdenie správnosti ošetrovateľských intervencií pred zhoršením) – akčné plány zlepšenia,
  • motivačné prepojenie vedúcich sestier na výsledky v dosahovaní kritérií

… viac sa dočítate v aktuálnom čísle časopisu.